2018年5月29日9时45分许，湟中县水电开发总公司上新庄镇阳坡台村河道治理工程发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

6月1日，按照《安全生产法》（主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经湟中县人民政府批准，成立湟中县水电开发总公司上新庄镇阳坡台村河道治理工程"5·29"事故调查组（以下简称"事故调查组"），事故调查组由县政府副县长李超任组长，县水务局党委书记何强、县安全生产监督管理局局长李启光任副组长，成员由县水务局、县安全生产监督管理局、县人力资源和社会保障局、县公安局、县总工会、上新庄镇人民政府组成。同时，邀请县监察委员会派员参加。

事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、建设单位情况

（1）单位名称：西宁市湟中县水利建设管理中心

（2）类型：事业单位

（3）法定代表人：窦某某

（4）经费来源：财政补助，开办资金拾万元

（5）单位地址：湟中县鲁沙尔镇通宁路

（6）业务范围：负责辖区内中小型水利工程项目的前期管理工作、负责招投标相关文件办理，财务管理，工作建设质量、进度、投资、安全的监督管理和项目资料的归档管理

2、项目总承包（同时为施工单位）单位情况

（1）单位名称：湟中县水电开发总公司

（2）类型：全民所有制

（3）住所：湟中县鲁沙尔镇通宁路

（4）法定代表人：李某某

（5）注册资金：297777700.00元

（6）成立日期：1993年9月28日

（7）经营期限：长期

（8）经营范围：水利水电工程施工总承包贰级；房屋建筑工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营），其统一社会信用代码为916301＊＊＊＊＊＊82886J（1-1）

（9）建筑资质取得情况：2016年5月12日取得由青海省住房和城乡建设厅办法的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D26304699，有效期至2021年5月12日，资质类别及等级是水利水电工程施工总承包贰级。

（10）《安全生产许可证》取得情况：2017年9月21日青海省住房和城乡建设厅将《安全生产许可证》（证书编号：（青）JZ安许证字【2005】000212）核发给湟中县水电开发总公司，许可范围为建筑施工。

3、监理单位概况

（1）企业名称：青海青水工程监理咨询有限公司

（2）经济类型：有限责任公司

（3）公司地址：西宁市城西区西关大街

（4）企业法定代表人：韩某某

（5）注册资本：2000000.00元

（6）经营范围：西宁市工商行政管理局城西分局于2014年7月23日颁发的《营业执照》显示，该公司成立于2005年7月7日，经营范围为一般经营项目：各等级水利水电工程建设监理（此项凭资质证经营）；水利水电工程技术咨询服务。

（7）资质取得情况：水利部于2016年4月15日颁发的《资质等级证书》显示，该公司具备水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工监理丙级资质，有限期限至2017年9月1日，证书编号:水建监资字第19970061。

（二）工程项目基本情况

1、工程项目基本情况

根据《湟中县南川河（上新庄镇桦山村至上新庄村段）防洪工程施工招标公告》（项目编号为2017-YL-081）显示，该工程共治理湟中县南川河上新庄镇桦山村至上新庄村段河段总长5.5km,修建防洪标准20年一遇、4级防洪堤总长11.079km,其中上游段(中心桩号K0+000-3+880）河3.88km，修建防洪堤长7.82km(左岸3.902km,右岸3.918km);下游段(中心机号K4+900-6+520)河长1.62km,修建防洪堤长3.269km(左岸1.629km，右岸1.63km);堤型采用直立式生态网箱型式，防洪堤总高3.5-4.5m,网箱底宽2.Om，顶宽1.0m,堤顶马道宽1.5-2.5m,网箱青水面铺设土工(3mm/300g/m2)，沿堤线布置退水21座1防冲潜坝27座，防护沟道汇入口3处(修建堤防117m)。该项目计划开、竣工期为2017年8月16日至2017年12月31日，期间由于涉及河道环境保护整改工作施工项目停止施工，2018年4月11日该项目按照程序正式复工。

2、工程项目招投标情况

2017年8月11日，湟中县水电总公司按照招标、投标、中标程序以19726278.71元中标湟中县南川河（上新庄镇桦山村至上新庄村段）防洪工程项目建设施工。

2017年8月11日，青海青水工程监理咨询有限公司按照施工监理招标程序以440642.00元中标湟中县南川河（上新庄镇桦山村至上新庄村段）防洪工程项目监理。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

5月29日7时30分许，施工现场作业长王棋安排张某某与王某去水渠一侧将水渠内积水抽至河道内，同时现场负责人汪某某安排装载机司机沈某某开挖水渠（距离张某某、王某泵水点以南约100米处），张某某、王某赶至水渠一侧准备启动水泵时发现水泵故障，二人遂即修理水泵。8时50分左右，水泵修理完毕开始泵水。期间，施工现场负责人汪某某安排三轮农运车将一架筛砂床运至沈海顺作业处。9时许，王某安排沈某某操作装载机将筛砂床搭建水渠一侧（距王某、张某某泵水处约十几米远）。9时10分许，搭建筛砂床开始，王某将筛砂床连接绳挂在装载机铲斗上开始起吊作业，由于筛砂床下方地面凹凸不平且有许多大小不一石块，装载机起吊过程中筛砂床未能很好固定致使左右晃动。左右晃动的筛砂床突然将不知何故赶至筛砂床一侧的王朋挂倒后跌倒在两个大石块间隙受伤。

（二）事故救援情况

王某、沈某某见状将筛砂床降落平放至地面后立即前去查看王某，王某等人将趴在石块上的王朋轻轻翻转。王某立即拨打电话给120求救，同时向施工现场负责人汪某某（当时距事故现场约1公里处）报告事故情况。9时10分许，汪某某赶至现场，此时120急救车仍未至，汪某某随即和王某等人将王某轻轻抬至汪某某的车上送往湟中县第一人民医院。汪某某将王某送往医院途中（经过青海省祁连山水泥有限公司正门时）遇到前来救援的120急救车，遂将王某转至120急救车上，随车医生对王某开始初期紧急抢救，王某随同120急救车赶往医院，汪某某驾车赶至城南新区取钱后立即赶往青海大学附属医院提前预约挂号准备给王某转院开展全力救治。

9时45分，王某经抢救无效死亡（湟中县第一人民医院出具的医学死亡证明显示死亡原因为血容量减少性休克死亡）。

（三）善后处置情况

湟中县水电开发总公司事故发生后，在第一时间积极开展伤者救治，王某经抢救无效死亡后协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作，善后事宜于6月1日全部处理完毕（民事赔偿600000元）。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

经核实，该起事故共造成一人死亡。死者王某，男，汉族，1965年﹡月﹡日出生，身份证号：6321241965﹡﹡﹡﹡0637 ，家庭住址：青海省湟中县上新庄镇尧滩村。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失约60万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

施工现场作业长王某受施工现场负责人汪某某指派违规安排装载机司机沈某某操作装载机起吊筛砂床作业,装载机司机违规操作装载机起吊施筛砂床;加之, 进行抽水作业的王某未经现场作业长王某工作安排和允许情况下违规进入装载机起吊筛砂床作业现场区域致使其突然被正在起吊的筛砂床挂倒致重伤。违章指挥、违章作业是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、湟中县水电开发总公司企业安全生产主体责任落实不到位，未按照国家标准《安全标志》（GB2849-1996）《安全标志使用导则》（GB16179-1996）要求在装载机起吊筛砂床作业现场设置明显安全警示牌，对施工现场作业人员岗前、岗中安全教育培训力度不够并对从业人员安全教育培训效果未开展评估，安全技术交底形式单一未达到交底效果，未定期开展应急演练，未对施工现场作业人员进行有效监督，未制定起重吊装工程专项施工方案，致使施工作业现场安全管理混乱，致使员工对危险因素风险辨识技能缺失，未及时发现并有效消除生产安全事故隐患，导致事故发生，是导致此次事故发生的间接原因之一。

2、青海青水工程监理咨询有限公司对湟中县水电开发总公司承建的湟中县南川河（上新庄镇桦山村至上新庄村段）防洪工程施工现场监理不到位，对检查出的施工现场工人未规范佩戴劳保防护用品、设置安全警示牌数量不够且场所不合适等问题多次提出书面整改意见但三违现象仍时有发生，未督促施工单位制定起重吊装工程专项施工方案，对发现的生产安全事故隐患未及时跟踪督促施工方进行有效整该，是导致此次事故发生的间接原因之二。

3、西宁市湟中县水利建设管理中心，作为该工程建设单位，虽然组织工作人员于5月8日、14日、5月24日前后3次对湟中县水电总公司施工现场进行监督检查，并对排查发现的隐患提出整改意见，但未及时有效督促施工单位、监理单位开展隐患排查治理工作，致使现场管理缺失，施工单位对施工现场隐患辨识和自查自改能力不足，监理单位对施工现场隐患排查、整改工作督促管理力度不够，是导致此次事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493号）等法律法规规章之相关定并经事故调查组综合分析调查认定，该事故是一起起重伤害一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理意见：

（一）建议追究相关责任单位（3家）

1、湟中县水电开发总公司企业安全生产主体责任落实不到位，未按照国家标准《安全标志》（GB2849-1996）《安全标志使用导则》（GB16179-1996）要求在装载机起吊筛砂床作业现场设置明显安全警示牌，对施工现场作业人员岗前、岗中安全教育培训力度不够并对从业人员安全教育培训效果未开展评估，安全技术交底形式单一未达到交底效果，未定期开展应急演练，未对施工现场作业人员进行有效监督，未制定起重吊装工程专项施工方案，致使施工作业现场安全管理混乱，致使员工对危险因素风险辨识技能缺失，未及时发现并有效消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其行政处罚；依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》（建设部令 第128号）第二十三条之规定，建议由县住房和城乡规划建设局提请青海省住房和城乡建设厅暂扣其《安全生产许可证》并责令限期整改。

2、青海青水工程监理咨询有限公司对湟中县水电开发总公司承建的湟中县南川河（上新庄镇桦山村至上新庄村段）防洪工程施工现场监理不到位，对检查出的施工现场工人未规范佩戴劳保防护用品、设置安全警示牌数量不够且场所不合适等问题多次提出书面整改意见但三违现象仍时有发生，未督促施工单位制定起重吊装工程专项施工方案，对发现的生产安全事故隐患未及时跟踪督促施工方进行有效整该，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其行政处罚；建议由湟中县住房和城乡规划建设局提请青海省住房和城乡建设厅依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令 393号）之规定暂扣其监理资质证书并给予其降级处理。

3、西宁市湟中县水利建设管理中心，作为该工程建设单位，虽然组织工作人员于5月8日、14日、5月24日前后3次对湟中县水电总公司施工现场进行监督检查，并对排查发现的隐患提出整改意见，但未及时发现并督促施工单位制定、监理单位审批起重吊装工程专项施工方案，未及时有效督促施工单位、监理单位开展隐患排查治理工作，致使现场管理缺失施工单位对施工现场隐患辨识和自查自改能力不足，监理单位对施工现场隐患排查、整改工作督促管理力度不够，对事故发生负有责任。建议责令其向县水务局作出深刻书面检查，责令县水务局向县人民政府作出书面检查，并书面上报事故调查组。

（二）建议免于追究相关责任的人员（1人）

王某，死者，王某未经现场作业长王棋工作安排和允许情况下进入装载机起吊筛砂床作业现场区域致使其突然被正在起吊的筛砂床挂倒受伤，导致事故发生。王某未经允许变更作业内容违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（三）建议移交司法机关的相关责任人员（3人）

1、汪某某，男，系湟中县水电开发总公司施工队现场负责人。作为施工现场负责人，在未制定《起重吊装工程专项施工方案》情况下安排装载机司机进行筛砂床搭建作业，并安排王某现场指挥，违章指挥且对现场安全监护不力，对事故发生负有直接责任, 建议移交司法机关立案侦查。

2、沈某某,男, 系湟中县水电开发总公司施工队现场装载机司机。作为装载机司机,在不具备吊装作业的情况下未拒绝汪某某、王某作业安排，违规操作装载机进行起吊筛砂床作业导致事故发生,对事故发生负有直接责任, 建议移交司法机关立案侦查。

3、王某，男，系湟中县水电开发总公司施工队现场作业长。作为施工现场作业长，未拒绝汪某某作业安排且现场违章指挥进行吊装作业导致事故发生,对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关立案侦查。

（四）建议追究相关行政责任的人员（6人）

1、黄某某，男，系湟中县水电开发总公司施工队负责人。作为施工队负责人未严格督促施工班组及时排查消除生产安全事故隐患，未及时有效制止从业人员王某违章行为，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令 第15号）第四十五条之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

2、宋某某，男，系湟中县水电开发总公司副总经理，分管公司安全生产工作。该公司安全生产教育培训、监督检查流于形式，落实不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患，未及时有效制止从业人员王某违章行为，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令 第15号）第四十五条之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

3、李某某，男，系湟中县水电开发总公司总经理。作为公司主要负责人对项目部施工进度、技术要求、工程质量及安全生产等工作管控不当；对项目施工的组织协调监督管理不力，对事故发生负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

4、王某某，男，系青海青水工程监理咨询有限公司现场监理员。作为现场监理员，对施工现场监理不到位，未督促施工单位制定起重吊装工程专项施工方案，对发现的生产安全事故隐患未及时跟踪督促施工方进行有效整，未及时督促施工单位消除生产安全事故隐患，未及时有效制止从业人员王某违章行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令 第15号）第四十五条之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

5、辛某某，男，系青海青水工程监理咨询有限公司现场监理工程师。作为现场监理工程师，对施工现场监理不到位，未督促施工单位制定起重吊装工程专项施工方案，未及时督促施工单位消除生产安全事故隐患，未及时有效制止从业人员王某违章行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令 第15号）第四十五条之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

6、韩某某，男，系青海青水工程监理咨询有限公司现场法定代表人。作为公司主要负责人对项目部施工进度、技术要求、工程质量及安全生产等监理工作组织协调监督管理不力，对事故发生负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）湟中县水电开发总公司要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，加强对施工现场的安全监管，建立健全事故隐患排查治理制度，落实全员隐患排查治理责任，对排查出的事故隐患应立即予以整改，严格督促施工队对现场存在的违章指挥、违章操作、冒险作业应立即予以制止，保证施工安全，杜绝事故发生。

（二）湟中县水电开发总公司要切实加强全员安全教育、培训，建立健全教育培训体系，加强职工的操作技能培训，提高在职人员的专业知识、岗位危险因素辨识和防范技能、安全管理等素质能力，未经安全教育培训考核合格不得上岗，将安全生产反"三违"工作和企业员工工资绩效考核等内容挂钩，建立科学完善的奖惩机制，从源头杜绝"三违"现场发生。

（三）青海青水工程监理咨询有限公司要切实加强对施工单位施工过程全程监督管理，确保相关施工规范、标准的落实，保证项目施工活动合法有序开展；加强项目现场安全管理和严格把关审批施工方案工作，保证安全、文明施工，确保所监理项目不再发生事故。

（四）湟中县水务局、西宁市湟中县水利建设管理中心要加强全县水利工程建设项目安全生产监管，严格督促施工单位认真开展施工现场隐患排查治理工作，督促施工单位建立健全并认真落实各项安全生产规章制度。

 

湟中县水电开发总公司上新庄镇阳坡台村河道

治理工程"5·29"起重伤害事故调查组

2018年9月28日