2017年7月16日凌晨5时许，中国水电建设集团十五局工程有限公司承建的引大济湟西干渠工程第五标段60号隧洞内施工时，发生一起冒顶事故，造成2人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定，湟中县人民政府立即组织相关部门成立"7•16"冒顶事故调查组。成员由县安全监管局、县水务局、县监察局、共和镇人民政府、县公安局（共和镇派出所）、县住房和城乡规划建设局、县人力资源和社会保障局、县总工会、青海省引大济湟工程管理局组成。同时，邀请湟中县人民检察院派员参加。

事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘察、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、相关单位概况

（一）业主方单位概况

1、名称：青海省引大济湟工程建设管理局

2、类型：全额预算的事业单位

3、所有制性质：国有

4、单位地址：青海省西宁市昆仑路

5、法定代表人：王某某

6、单位基本情况：2002年10月15日，按照青海省机构编制委员会（青编委〔2002〕69号）批准成立了青海省引大济湟工程建设管理局为引大济湟工程的项目法人单位，为自收自支事业单位，下设办公室、计划统计处、财务处、技术处，事业编制人员40名，负责引大济湟工程的前期工作和各子项目的建设管理工作。2012年4月5日，按照青海省机构编制委员会（青编委发〔2012〕16号）调整为全额预算事业单位编制。

（二）总承包单位概况

1、名称：中国水电建设集团十五局工程有限公司

2、经济类型：有限责任公司

3、所有制性质：国有企业

4、公司地址：陕西省西安市雁塔区科技路

5、企业法定代表人：梁某某

6、注册资本：拾亿伍仟万元人民币

7、经营范围：水利水电、房屋建筑、公路、铁路、市政公用、水电及基础设施的投资建设与经营，建筑工程相关工程技术研究、勘察、设计服务与专用设备制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

8、资质：水利水电工程施工总承包特级，可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。隧道工程专业承包壹级。

 

（三）施工单位概况

1、企业名称：重庆正源水利水电工程有限公司

2、经济类型：有限责任公司

3、公司地址：重庆市九龙坡区杨家坪正街8号3幢12-6号

5、企业法定代表人：李某

6、注册资本：叁仟捌百壹拾万元整

7、经营范围：水利水电工程施工总承包叁级；建筑设备租赁；销售；建筑材料、基建工程闲置设备器材。

资质：水利水电工程施工总承包叁级。

8、安全生产许可证许可范围：建筑施工

（四）监理单位概况

1、企业名称：青海青水工程监理咨询有限公司

2、经济类型：有限责任公司

3、公司地址：西宁市城西区西关大街

5、企业法定代表人：韩某某

6、注册资本：贰佰万圆整

7、经营范围：各等级水利水电工程建设监理；水利水电工程技术咨询服务

8、资质等级：水利工程施工监理甲级，水土保持工程施工监理丙级，《资质等级证书》编号:水建监资字第19970061。

（五）项目部概况

2017年4月14日中国水电建设集团十五局有限公司成立了西干渠工程第五标项目经理部，李某成任项目经理，黄某某任项目常务副经理，黄某某任项目安全总监，薛某任项目总经济师，李某某任总工程师。

二、合同履行情况

（二）项目中标情况

2017年3月24日，青海省引大济湟工程建设管理局通过向社会公开开标；3月28日，中国水电建设集团十五工程局有限公司被确定为西干渠工程第五标段中标人； 4月24日双方签订《青海省引大济湟西干渠工程（干渠部分）第五标段施工合同协议书》（合同编号：XG-GJZ-05）。

（二）施工转包情况

 2017年5月13日，中国水电建设集团十五工程局有限公司西干渠工程第五标项目部与重庆正源水利水电工程有限公司在陕西省西安市就西干渠60号、61号、62号、63号、64号隧洞开挖及支护工程签订了《西干渠隧洞开挖及支护工程四工区劳务分包合同》（合同编号：ZS十五-西干渠-SG17-04）并于当日签订了《西干渠隧洞开挖及支护工程四工区安全生产协议书》。该安全生产协议书约定双方本着"总包统一负责，分包各负其责"的安全管理原则，甲方中国水电建设集团十五工程局有限公司对施工现场安全生产负总责，乙方重庆正源水利水电工程有限公司服从甲方的安全生产管理，双方对分包工程的安全生产承担连带责任。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年7月16日凌晨2时许，重庆正源水利水电工程有限公司夜班当班班长刘某某带领支护工白某某、罗某某、莫某某某、俄某某某、曲某某某进入西干渠工程第五标项目部60号隧洞（总长292.49，成型断面为城门洞型，宽度为2米，高度为2.18米，桩号：115+936.72~115+909.22，目前已掘进并支护27.5m处）进行支护新掘进的3.3m作业，由于洞体新开挖不规则需要人工修整，6名支护工先修整北侧洞体后放置了支架腿，就开始修整南侧（南侧需要修整的地方较多），5时许，突然出现洞顶塌块（约5立方米），将支护工刘某某、白某某掩埋，罗某某见状立即出洞叫人施救，曲某某某、俄某某某用手刨救被土块掩埋的二人。

（二）事故救援及事故报告情况

5时20分许，罗某某和其他工友赶到出事地点将白某某用手挖出，一名工友立即驾驶工地上的施工用车将白某某送往湟中县第二人民医院进行抢救。在现场继续人工用手施救刘某某难度极大且塌方大块将刘某某掩埋无法确定其具体位置，考虑到继续用手刨将延误施救，工友立即开来了挖掘机进行机械开挖施救，5时50分许将刘某某挖出。

6时6分，重庆正源水利水电工程有限公司工人王某某电话告知重庆正源水利公司项目经理韩某某60号洞塌方白某某和刘某某被埋。

6时10分许，韩某某驾车赶到现场并立即将刘某某送往湟中县第二人民医院。

6时15分许，韩某某在将刘某某送往医院途中打电话通知到水电十五局项目部项目常务副经理黄某某。

6时50分许，白某某经湟中县第二人民医院医疗救治无效死亡。

6时51分许，黄某某微信告知项目部安全总监黄胜利事故情况。

7时22分许，刘某某经湟中县第二人民医院医疗救治无效死亡。

8时许，项目部副经理黄某某赶到事发现场，为避免发生次生事故，要求现场工人用警戒带对洞口进行隔离。

8时30分，黄某某打电话报告湟中县安全生产监督管理局事故发生情况。（按照《》（国务院第493号令）第九条之规定，事故发生后，单位负责人应当于1小时内向事故发生地县级安全生产监督管理部门报告。）

（三）善后处置情况

重庆正源水利水电工程有限公司在事故发生后，在第一时间积极开展伤者救治，白某某、刘某某经抢救无效死亡后协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作，善后事宜于7月18日全部处理（民事赔偿责任已履行）。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

经核实，死者白某某，男，土族，1997年﹡月﹡日出生，身份证号：6322211997﹡﹡﹡﹡2418，青海省门源回族自治县人，2017年7月12日招聘为重庆正源水利水电工程有限公司劳动合同制员工，安排到普工岗位。

死者刘某某，男，汉族，1979年﹡月﹡日出生，身份证号：4127281979﹡﹡﹡﹡4515，河南省沈丘县人，2017年6月17日招聘为重庆正源水利水电工程有限公司劳动合同制员工，安排到带班岗位。。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失2410000元。

五、事故原因分析

（一） 直接原因

7月15日凌晨2时许，按照铣挖和支护作业循环进行工序，铣挖机作业至3.0米深度时，当班班长刘某某（兼职现场安全员）带领队员进入隧洞进行支护作业，在未对作业处顶部进行全面安全隐患排查情况下安装4个支护钢拱过程中，刘某某和白某某被作业处顶部突然掉落的砂石块击中并淹埋，冒险违章作业是此次事故发生的直接原因。

（二） 间接原因

1、韩某某作为项目施工单位重庆正源水利水电工程有限公司法定代表人李某安全生产工作委托代理人全权负责现场安全管理工作，经调查，韩某某作为现场安全监护第一责任人，事故发生当天离开本职岗位待在租赁住所未在现场进行安全监护，未及时制止刘某某班组冒险违章行为，现场安全监护不到位，导致事故发生，是此次事故发生的间接原因之一。

2、中国水电建设集团十五工程局有限公司对重庆正源水利水电工程有限公司60号隧洞开挖支护作业安全管理不到位，未及时发现并纠正重庆正源水利水电工程有限公司违章作业行为，是导致此次事故发生的间接原因之二。

3、重庆正源水利水电工程有限公司对新入职员工安全教育和岗位操作规程培训不到位，致使员工安全风险辨识意识薄弱，危险因素风险辨识技能不足，是导致此次事故发生的间接原因之三。

4、重庆正源水利水电工程有限公司在Ⅴ类围岩隧洞开挖支护作业进行前安全管理混乱，未按照相关安全操作规程、隧洞开挖及支护专项施工方案施工，仅凭经验进行开挖支护作业，未严格履行敲帮问顶、撬挖处理危石、风险辨识的安全管理规定，减少支护作业工序，是导致此次事故发生的间接原因之四。

5、青海青水工程监理咨询有限公司对重庆正源水利水电工程有限公司60号隧洞开挖支护作业工程施工监理不到位，未对施工单位施工过程全程进行有效监督管理，及时发现并纠正重庆正源水利水电工程有限公司违章行为，是导致此次事故发生的间接原因之五。

6、青海省引大济湟工程建设管理局未严格督促中国水电建设集团十五工程局有限公司认真开展施工现场隐患排查治理工作、疏于监管，是导致此次事故发生的间接原因之六。

六、事故性质

调查认定，中国水电建设集团十五局工程有限公司承建的引大济湟西干渠工程第五标段60号隧洞"7•16"冒顶事故是一起冒险违规作业造成的一般冒顶生产安全责任事故。

七、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：

（一）中国建设集团十五局工程有限公司

1、中国建设集团十五局工程有限公司在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条时，未严格督促隧洞施工单位重庆正源水利水电工程有限公司遵守隧洞开挖及支护作业的相关行业标准和安全生产规定，现场监护缺失，安全管理不到位，出现违章指挥、违章作业导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定对中国建设集团十五局工程有限公司给予行政处罚并责令中国建设集团十五局工程有限公司向青海省水利厅、湟中县人民政府作出深刻书面检查。

2、李某某，系中国建设集团十五局工程有限公司西干渠工程5标段项目经理部项目经理，作为该项目部全面工作负责人，安全生产第一责任人。 在履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第五项之规定时，落实项目部安全生产主要负责人职责不到位。督促、检查该项目部工程日常安全生产工作力度不够，未认真督促项目部对员工开展安全生产教育、培训，未及时发现并纠正重庆正源水利水电工程有限公司在60号隧洞开挖支护作业时的违章行为，导致事故发生，负领导责任；事故发生后，该单位主要负责人李某某未按照《》（国务院第493号令）第九条之规定，于1小时内向湟中县安全生产监督管理局报告，属迟报行为。建议由湟中县安全生产监督管理局依照相关法律法规之规定给予行政处罚，并建议中国建设集团十五局工程有限公司依照相关规定给予其行政处分。

3、黄某某，系中国建设集团十五局工程有限公司西干渠工程5标段项目经理部安全总监。在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项之规定时，对作业现场安全管理不到位，对现场作业人员安全教育不够，未及时发现并纠正重庆正源水利水电工程有限公司在60号隧洞开挖支护作业时的违章作业行为，疏于监管，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议由中国建设集团十五局工程有限公司依据相关规定给予其行政处分。

（二）重庆正源水利水电工程有限公司

1、重庆正源水利水电工程有限公司在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、三十八条、第四十一条时，对从业人员安全培训教育不到位，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未严格遵守隧洞开挖及支护作业的相关行业标准和安全生产规定，在60号隧洞开挖支护作业时违章作业，导致事故发生，对事故发生负有次要责任。建议由湟中县安全生产监督管理局依据法律法规之规定对重庆正源水利水电工程有限公司给予行政处罚。

2、李某，系重庆正源水利水电工程有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除项目部施工现场安全生产隐患，未督促、落实安全生产教育和培训，在生产组织和安全管理过程中，未督促现场管理人员遵守隧洞开挖及支护作业的相关行业标准和安全生产规定，在60号隧洞开挖支护作业时违章作业，对事故发生负有领导责任。建议由湟中县安全生产监督管理局依据相关法律法规之规定对其给予行政处罚。

3、韩某某，系重庆正源水利水电工程有限公司法定代表人李成之委托代理人，该公司在中国建设集团十五局工程有限公司西干渠工程5标段项目经理部现场安全生产主要负责人。在履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项之规定时，未遵守隧洞开挖及支护作业的相关行业标准和《隧洞开挖及支护专项施工方案》Ⅴ类围岩循环进尺为0.5-1.0米实施支护的规定，在60号隧洞开挖支护作业时，在隧洞新掘进3.0米时开展支护作业，现场安全监护严重缺失，导致事故发生，对事故发生负有直接领导责任。建议由湟中县公安局对其立案侦查追究其相关责任。

4、刘某某，系重庆正源水利水电工程有限公司在中国建设集团十五局工程有限公司西干渠工程5标段项目经理部带班班长（兼职安全员），作为班组安全生产责任人，安全意识淡薄，作业前未进行危险源辨识，在未确认作业环境安全的情况下，进入新掘进顶部未经任何安全隐患排查处置和采取相关安全措施的隧洞3.3米支护面作业，致使刘建昌和白友鹏被顶部突然掉落砂土块击中掩埋，对事故的发生负有直接责任。鉴于刘建昌在事故中死亡，故建议不予追究责任。

（三）青海青水工程监理咨询有限公司

青海青水工程监理咨询有限公司对重庆正源水利水电工程有限公司60号隧洞开挖支护作业工程施工监理不到位，未有效对施工单位施工过程全程监督管理，及时发现并纠正重庆正源水利水电工程有限公司违章作业行为，对事故发生负有间接责任，建议青海省水利厅按照相关行业规定予以处理。

(四) 青海省引大济湟工程建设管理局

青海省引大济湟工程建设管理局未严格督促中国水电建设集团十五工程局有限公司认真开展施工现场隐患排查治理工作、疏于监管，致使中国水电建设集团十五工程局有限公司和重庆正源水利水电工程有限公司对施工现场安全生产隐患排查治理流于形式，现场施工安全监护不到位，导致事故发生，建议由青海省水利厅按照相关规定对其在行业范围内予以通报批评，并责令其向省水利厅和湟中县人民政府作出深刻书面检查。

八、事故防范和整改措施

1、中国水电建设集团十五工程局有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对下属项目部和劳务分包单位的安全监管，严格督促项目部和劳务分包单位对存在的安全隐患认真整改；加强项目施工现场安全管理工作，在施工中严格执行国家、行业相关规范及技术标准，坚决确保施工工艺和施工现场安全，并及时派员对施工项目现场安全监护管理；建立健全事故隐患排查治理制度，落实全员隐患排查治理责任，对排查出的事故隐患应立即予以整改，对发现的违章指挥、违章操作、冒险作业应立即予以制止，保证施工安全，杜绝事故发生。

2、中国水电建设集团十五工程局有限公司要切实加强全员安全教育、培训，建立健全教育培训体系，未经安全教育培训考核合格不得上岗，将安全生产反"三违"工作和企业员工工资绩效考核等内容挂钩，建立科学完善的奖惩机制，从源头杜绝"三违"现场发生。

3、重庆正源水利水电工程有限公司要加强公司员工日常安全教育培训，加强职工的操作技能培训，提高在职人员的专业知识、岗位危险因素辨识和防范技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强对危险性的认识。

4、监理单位要切实加强对施工单位施工过程全程监督管理，确保相关施工规范、标准的落实，保证项目施工活动合法有序开展；加强项目现场安全管理和严格把关审批施工方案工作，保证安全、文明施工。

5、青海省引大济湟工程建设管理局要加强全省引大济湟工程建设的安全生产监管，严格督促承包单位和施工单位认真开展施工现场隐患排查治理工作，建立健全并督促施工单位认真落实各项安全生产规章制度。

 

 中国建设集团十五局工程有限公司60号隧洞

 "7.16"冒顶伤害事故调查组

2017年8月7日