2017年12月15日16时40分许，由中国水利水电第六工程局有限公司承建的引大济湟西干渠工程第三标段41号隧洞在进行施工作业时发生一起事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定，湟中县人民政府立即组织相关部门成立"12•15"事故调查组。成员由县安全生产监督管理局、人力资源和社会保障局、监察局、公安局、总工会、水务局、住房和城乡规划建设局、李家山镇人民政府、青海省引大济湟工程管理局组成。同时，邀请湟中县人民检察院派员参加。

事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘察、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）西干渠工程概况

青海省引大济湟西干渠工程位于湟水流域湟水河南、北岸，工程总体呈北-南向。项目区涉及大通回族土族自治县、湟中县两县，面积 2885km2，占湟水流域面积的 17.9%。引大济湟工程是在湟水一级支流大通河上游石头峡建库引水，经调水总干渠越大坂山入黑泉水库，解决湟水两岸山区和干流资源性缺水问题。该工程总长122.61km分三期实施，一期工程由黑泉水库和北干一期组成；二期工程由石头峡水利枢纽、总干渠、北干二期组成；三期工程是西干渠工程。

西干渠工程的主要任务是落实引大济湟调水工程相关片区的工业供水和农业、林业灌溉任务。工程控制灌溉面积 30.05万亩，其中农田灌溉面积 25.06 万亩，林地灌溉面积 4.99 万亩。并实施甘河工业园工业用水配置。项目建设内容包括黑泉水库取水口设施、全长 123.27km 的干渠和 29 条支渠及田间配套工程，引水渠道总长 311.74km。

2010 年，青海省水利厅委托青海省水利水电勘测设计研究院编制《青海省引大济湟西干渠工程项目建议书》，2015 年 3 月，国家发展和改革委员会以发改农经（2015）507 号对西干渠工程项目建议书进行了批复。2014 年，青海省水利厅委托青海省水利水电勘测设计研究院（以下简称"水勘院"）编制《青海省引大济湟西干渠工程可行性研究报告》，并于 2015 年 3 月编制完成可研报审稿。2015 年 6 月，水利部水电规划设计总院对工程可研报告进行了技术审查。青海省引大济湟西干渠工程已由青海省水利厅（青水建〔2016〕285号文件）批准建设。

（二）第三标段概况

本标段是西干渠工程一部分（西干渠三标段），由中国水利水电第六工程局有限公司承建。标段由7座隧洞、7座渡槽、4座暗渠等工程组成，全长10.32km，其中隧洞长8805米；渡槽1181米；暗渠336米；工程设计流量8.17㎥/s。施工工期2017年4月1日-2021年4月1日，本标段合同价1.651亿元。

本施工区生活营地有项目经理部（阳坡村30人）、37#隧洞出口营地（阳坡村50人）、38#出39#进营地（阳坡村30人）、40#出与41#进营地（勺麻营子村40人）、41#隧洞出营地（麻子营20人）、42#进营地（后河村15人）、42#出与43#进营地（上红村20人）。

（三）41号洞概况

41号洞位于湟中县李家山镇勺麻营子村，总长2303.84米，成型断面为城门洞型，宽度为2.5米，高度为3.02米，桩号：70+083.49~72+387.33，事故发生时隧洞已掘进并支护105.3米。依据青海省水利水电勘测设计研究院工程勘察分院《施工地质通知单》（2017年（第41-1号））显示，41#洞岩体为Ⅴ类极不稳定的围岩，属古近系泥质砂岩，砂砾岩呈水平层理结构、砖红色、成岩差、强度低，极不稳定，属于软岩。

二、相关单位概况

（一）建设单位概况

1、单位名称：青海省引大济湟工程建设管理局

2、单位类型：全额预算的事业单位

3、单位地址：青海省西宁市昆仑路

4、法定代表人：王某某

5、单位基本情况：2002年10月15日，按照青海省机构编制委员会（青编委〔2002〕69号）批准成立了青海省引大济湟工程建设管理局为引大济湟工程的项目法人单位，为自收自支事业单位，下设办公室、计划统计处、财务处、技术处，事业编制人员40名，负责引大济湟工程的前期工作和各子项目的建设管理工作。2012年4月5日，按照青海省机构编制委员会（青编委发〔2012〕16号）调整为全额预算事业单位编制。

（二）总承包单位概况

1、单位名称：中国水利水电第六工程局有限公司

2、经济类型：有限责任公司（法人独资）

3、所有制性质：国有企业

4、公司地址：沈阳市浑南新区新隆街2号

5、企业法定代表人：刘 某

6、注册资本：人民币壹拾壹亿肆仟陆佰零陆万元整

7、经营范围：沈阳市浑南区市场监督管理局于2016年12月05日颁发的《营业执照》显示，该公司成立于1990年03月15日，经营范围为水利水电工程施工、市政公用工程施工、公路工程施工、房屋建筑工程施工、堤防工程施工、土石方工程施工、管道工程施工、金属结构、水工启闭机机械制造、安装；桥式起重机、门式起重机安装、供暖、房屋、场地出租；建设工程质量检测；电气检测技术服务、职业技能鉴定。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）统一社会信用代码为9121011211756300XA，营业期限为1990年03月15日至2058年7月1日。

8、资质情况：

住房和城乡建设部于2016年07月11日颁发的《建筑业企业资质证书》显示，该公司资质类别及等级为水利水电工程施工总承包特级；可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；河道整治工程专业承包壹级。

9、《安全生产许可证》情况：

辽宁省住房和城乡建设厅于2009年4月29日颁发的《安全生产许可证》显示，该公司许可范围为建筑施工，有效期自2015年4月29日至2018年4月28日，证书编号为：（辽）JZ安许证字〔2009〕000157-1/8。

（三）劳务分包单位概况

1、企业名称：江苏龙帆建设工程有限公司

2、经济类型：有限责任公司(自然人独资)

3、公司地址：江苏省盐城市滨海县东坎镇阜东南路

5、企业法定代表人：周某某

6、注册资本：叁仟万元整

7、经营范围：

滨海县市场监督管理局于2011年01月18日颁发的《营业执照》显示，该公司成立于2011年01月18日，经营范围为房屋工程施工，市政公用工程施工，公路工程施工，水利工程施工，土石方工程施工，建筑装修装饰工程施工，机电设备安装工程施工，城市及道路照明工程施工，园林绿化工程施工，金属门窗工程施工，市政养护维修工程施工，室内装饰设计服务，金属门窗、蒸压灰砂砖、混凝土预制构件制造，建材批发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码为913209225678334682，营业期限2011年01月18日2041年01月17日

8、资质情况：

盐城市建设局于2017年06月08日颁发的《建筑业企业资质证书》显示，资质类别为工程总承包三级,建筑工程施工总承包三级，质证书号为D332059522，有效期至2021年1月25日。

9、《安全生产许可证》情况：

江苏省住房和城乡建设厅于2017年5月23日颁发的《安全生产许可证 》显示，许可范围为建筑施工，有效期为2017年8月25日至2020年8月24日，许可证编号为（苏）JZ安许证字〔2014〕092004。

（四）监理单位概况

1、企业名称：青海青水工程监理咨询有限公司

2、经济类型：有限责任公司

3、公司地址：西宁市城西区西关大街

5、企业法定代表人：韩某某

6、注册资本：贰佰万圆整

7、经营范围：

西宁市工商行政管理局城西分局于2014年7月23日颁发的《营业执照》显示，该公司成立于2005年7月7日，经营范围为一般经营项目：各等级水利水电工程建设监理（此项凭资质证经营）；水利水电工程技术咨询服务。

8、资质情况：

水利部于2016年4月15日颁发的《资质等级证书》显示，该公司具备水利工程施工监理甲级、水土保持工程施工监理丙级资质，有限期限至2017年9月1日，证书编号:水建监资字第19970061。

（五）项目部概况

为做好青海省引大济湟西干渠工程三段项目的施工组织和现场安全生产工作，2017年4月25日中国水利水电第六局工程有限公司成立了西干渠工程第三标项目经理部。根据中国水利水电第六局工程有限公司西干渠第三标段项目经理部文件《关于项目部人员聘用的通知》（水电六局项发〔2017〕001号）显示，由项目经理部根据工作需要聘任韩某某任项目经理，胡某某任项目常务副经理（期间：2017年7月10日由中国水利水电第六局工程有限公司向青海省引大济湟工程建设管理局申请报备将胡某某变更为项目经理），杨某某为项目经理部副经理，曾某某为项目经理部生产副经理，汤某某项目安全环保部部长，刘某某任安全环保部副部长（主持工作），薛某某项目总经济师，王某某总工程师，曹某某为副总工程师。

三、工程招投标情况

（一）中国水利水电第六局工程有限公司（以下简称"水电六局"）招标情况

 1、招标情况。

青海省招标投标网显示，2017年2月17日，业主方青海省引大济湟工程建设管理局（以下简称"引大局"）向社会发布《青海省引大济湟西干渠工程（干渠部分）的资格预审公告（代招标公告）》（以下简称"招标公告"），招标公告"投标人资格要求"篇幅显示投标人"须具备〔水利水电工程一级〕资质"。招标代理为北京建友工程造价咨询有限公司（以下简称"北京建友"）。第三标段计划工期为2017年4月1日至2021年4月1日。

2、投标情况。

2017年3月24日引大局在青海省招标投标网对投标、中标情况进行了公示。《青海省引大济湟西干渠工程（干渠部分）施工中标公示》显示，第3标段投标人共有6个，分别为：山东省水利工程局有限公司、水利部长江水利委员会陆水枢纽工程局、中国水利水电第十工程局有限公司、中国水电建设集团十五工程局有限公司、中国水利水电第六工程局有限公司、中国水利水电第四工程局有限公司。

3、中标情况。

2017年3月24日，引大局在青海省招标投标网发布的《中标候选人公告》显示，三标段中标候选人分别为：中国水利水电第六工程局有限公司、中国水利水电第五工程局有限公司、中国水利水电第十工程局有限公司。开标时间为2017年3月24日，公告期限为2017年3月25日至27日，监督部门为青海省水利厅招标办。

2017年3月28日，招标人引大局和招标代理机构北京建友向中标方六下达《中标通知书》显示，六局确定为第3标段中标人，中标价为185182458.23元。招标人引大局委托人为王某某，招标代理机构北京建友委托人为贺某某，该《中标通知书》备案机构为青海省水利水电工程招标投标办公室。

（二）江苏龙帆建设工程有限公司招标情况

1、招标情况。

2017年3月28日，六局被确定为中标方后成立中国水利水电第六工程局有限公司西干渠第3标项目经理部（以下简称"项目部"）。经查，由于项目部技术人员缺少，该项目部向中国水利水电第六工程局有限公司提出劳务分包申请，在项目部经请示六局同意后，2017年4月8日，项目部招标领导小组向江苏龙帆建设工程有限公司（以下简称"江苏龙帆"）等四家公司发出招标邀请函。

2、投标情况。

《第三标段40号、41号隧道开挖与支护工程劳务分包招标评标报告》显示，参加投标的分包商有3家公司，分别为：江苏龙帆建设工程有限公司、四川光照工程建设有限公司、西安金印实业有限公司。

江苏龙帆等3家公司于4月10日向项目部招标领导小组购买标书。

3、评标情况。

4月12日，江苏龙帆向项目部提交《投标文件》及报价表单，委托人为苏某某。

《第三标段40号、41号隧道开挖与支护工程劳务分包招标文件》显示，成立了评标小组负责评标工作，评标小组由项目部经理胡某某、副经理杨某某、副总工程师曹某某、安全部副部长刘某某组成，当日评标小组开始评标。

4、中标情况。

《中标通知书》（合同编号：XG-GJZ-17-03(劳务-03）显示，4月13日江苏龙帆被选定为第三标段40#、41#工程第一中标人。

（三）青海青水工程监理咨询有限公司（以下简称"青水监理"）招标情况

1、招标情况。

青海省招标投标网显示，2017年2月16日，业主方引大局向社会发布《青海省引大济湟西干渠工程的资格预审公告（代招标公告）》，招标公告"投标人资格要求"篇幅显示未明确投标人须具备资质。招标代理为浙江大地工程咨询管理有限公司（以下简称"浙江大地"）。标段分质量检测标和施工监理标，计划工期均为2017年4月1日至2021年4月1日。

2、中标情况。

引大局于2017年3月22日在青海省招标投标网发布的《中标人公示》显示，中标人为青水监理。

（四）劳务分包情况

引大局于2017年3月2日发布的《青海省引大济湟西干渠工程（干渠部分）第1、2、3、4、5标段施工招标文件》 "4.2分包"篇章显示"本合同工程严禁转包和擅自分包"。经调查显示，一是不得转包和擅自分包是指不得将技术工作再次转包或分包，只是将项目部隧洞劳务予以了分包，只提供劳务人员管理费。二是隧洞进行施工时所有设备、工具、器材、材料均由六局提供，如果是技术分包所有设备、工具、器材、材料须有江苏龙帆自行供应。故项目部不存在施工工程转包或分包现象。

四、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）工作安排情况

12月15日上午11时许，杨某某经同乡马某某介绍到第三标段项目部工作。12时至14时左右，水电六局安全环保部副部长刘某某及马某某对杨某某进行了安全教育、培训、考核，15时马某某安排杨某某到41号洞操作铣挖机。

（二）事故发生经过

12月15日15时许，江苏龙帆建设工程有限公司在引大济湟西干渠工程第三标段41号隧洞内进行开挖清渣作业，施工队当班班长兼职现场安全员马某某带铣挖机司机杨某某进入41号洞对105.3-107.3米撑子面进行开挖作业（隧洞已掘进并支护105.3米），当时洞里有少量积水。马某某安排铣挖机司机杨某某进行开挖作业后于16时许离开41号洞。16时29分，铣挖机出现故障，杨某某将铣挖机熄火停在作业处立即前去查看，发现铣挖机有漏油现象，向马某某电话报告该现象。在对铣挖机漏油部位进行检维修时杨某某发现铣挖机削头有左侧移动现象，并立即找来大锤进行维修。16时35分许，马某某安排清渣工马某驾驶清渣车进洞进行清渣作业。当马某将车倒入洞内准备查看铣挖机维修过程时洞顶突然塌块（约7立方米），将马某掩埋。

（三）事故救援情况

杨某某见状立即到41号洞口向马某某电话报告事故情况，在洞口碰到来施工现场巡查的六局工作人员李某并将事故发生告知对方，杨某某、李某一同进入41号洞。同时，马某某安排十余位工友赶到现场进行施救并向江苏龙帆工程建设有限公司现场负责人王某某报告事故情况，王某某接到马某某电话报告事故立即赶到现场施救并拨打120急救电话。马某某等人将马某救出，王忠礼安排车辆将马某送往西宁市第三人民医院，在赶往医院途中李家山镇政府附近与前来救援的120急救车相遇，王某某等人将马某立即转至120急救车，并随车到医院。期间（约16时49分左右），李某打电话给项目部副经理曾某某报告事故，曾某某接到李某事故报告后向项目部经理胡某某、副经理杨某某学报告，胡某某与曾某某、杨某某立即赶赴现场组织抢救。

马某经抢救无效于18时06分死亡。

（四）事故报告情况及善后处置情况

经查，事故发生时间为12月15日16时40分许。

18时20分许，项目部向李家山镇派出所报案，派出所向李家山镇政府报告，李家山镇随即向湟中县政府办公室报告事故情况，接到事故报告后县政府李超副县长立即安排湟中县安全生产监督管理局组织工作人员立即赶赴事故现场。

中国水利水电第六局工程有限公司、江苏龙帆建设工程有限公司在事故发生后，在第一时间积极开展伤者救治，马某经抢救无效死亡后协商解决遇难员工家属安抚和赔偿工作，善后事宜于12月27日全部处理完毕（民事赔偿责任已履行）。

五、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

经核实，死者马某，男，汉族，1977年﹡月﹡日出生，身份证号：6321241977﹡﹡﹡﹡5319，青海省湟中县李家山镇油房村，2017年12月4日与江苏龙帆建设工程有限公司签订劳务协议，安排到普工岗位。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失800000元。

六、事故原因分析

（一） 直接原因

16时29分，铣挖机出现油管漏油故障，杨绍群给马某某电话报告故障情况，马某某未对铣挖机油管故障进行现场确认的情况下安排马某进洞清渣，当马某将车倒入洞内准备查看铣挖机维修过程时洞顶突然塌块将马某击中掩埋，导致事故发生。马某某违章指挥是导致此次事故发生的直接原因。

（二） 间接原因

1、江苏龙帆工程建设有限公司对新入职员工（杨某某、马某）岗前安全教育培训及安全技术交底流于形式，施工作业现场安全管理混乱、安全监护不到位，事故应急救援能力不足，致使员工安全风险辨识意识薄弱，危险因素风险辨识技能不足，未及时消除生产安全事故隐患，是导致此次事故发生的间接原因之一。

2、中国水利水电第六工程局有限公司对41号洞施工单位安全生产工作统一管理不力，组织全员安全培训教育不够，安全生产管理制度落实不到位，对施工单位隐患督促整改不到位、不彻底，未认真督促施工单位及时消除生产安全事故隐患是导致此次事故发生的间接原因之二。

3、青海青水工程监理咨询有限公司对中国水利水电第六工程局有限公司、江苏龙帆建设工程有限公司41号隧洞工程施工监理不到位，未及时发现和督促整治隐患是导致此次事故发生的间接原因之三。

七、事故类型与性质

经事故调查组调查认定，中国水利水电第六工程局有限公司承建的引大济湟西干渠工程第三标段41号隧洞"12•15"事故是一起一般生产安全责任事故。

八、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：

（一）建议由司法机关立案侦查追究的人员（2人）

1、马某某，男，施工队当班班长兼兼职现场安全员。马某某作为41号洞现场安全管理员和施工作业现场安全监护直接责任人，未对于12月15日初次到项目部工作的杨某某进行有效安全教育培训，未全程有效指挥监管和监护杨某某作业，马某某在杨某某给其电话报告铣挖机油管漏油出现故障时未对铣挖机油管故障进行现场确认的情况下安排马某进洞清渣，导致事故发生，对事故发生负直接责任。

2、王某某，男，江苏龙帆工程建设有限公司驻41号洞施工现场负责人。王某某作为现场负责人对员工岗前安全教育培训缺失，作业现场安全管理混乱，安全监护不到位，未认真督促马某某施工班组及时消除生产安全事故隐患导致事故发生，对事故发生负主要领导责任。

（二）对事故其他有关责任人员的处理建议（6人）

1、刘 某，男，系中国水利水电第六工程局有限公司法定代表人。作为公司主要负责人对项目部施工进度、技术要求、工程质量及安全生产等工作管控不当；对项目施工的组织协调监督管理不力，对事故发生负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

2、胡某某，男，系中国水利水电第六工程局有限公司西干渠工程3标段项目经理部项目经理。作为该项目部主持全面工作负责人，同时作为项目部安全生产第一责任人，未认真审查项目施工方案，安全生产教育培训、监督检查流于形式，落实不到位，未及时发现并纠正江苏龙帆建设工程有限公司在41号隧洞开挖支护作业时的违规行为，对事故发生负有重要领导责任。建议由中国水利水电第六工程局有限公司依据相关规定给予其处理。

3、刘某某，男，系中国水利水电第六工程局有限公司西干渠工程3标段项目经理部安全环保部副部长（主持日常工作）。刘某某对作业现场安全管控不到位，对现场作业人员特别是新入职员工的安全教育流于形式，对项目施工监督检查疏于管理，未及时发现并纠正江苏龙帆建设工程有限公司在41号隧洞进行开挖支护作业时的违规作业行为，对事故发生负有重要领导责任。建议由中国水利水电第六工程局有限公司依据相关规定给予其处理。

4、曹某某，男，系中国水利水电第六工程局有限公司西干渠工程3标段项目经理部副总工程师。曹某某未督促施工单位严格按照施工方案和安全技术交底进行施工，技术实施监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由中国水利水电第六工程局有限公司依据相关规定给予其处理。

5、周某某，男，系江苏龙帆建设工程有限公司法定代表人、总经理。履行企业安全生产主要负责人职责不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

6、苏某某，男，受江苏龙帆建设工程有限公司法定代表人周国华之委托全面负责六局劳务分包工程施工工作。履行主要负责人安全生产职责不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患，对事故发生负重要领导责任。建议由江苏龙帆建设工程有限公司给予其撤销职务处理。

（三）对事故有关责任单位的处理建议（4家）

1、中国水利水电第六工程局有限公司，西干渠第三标段总承包单位。企业安全生产主体责任落实不到位，对41号洞施工单位安全生产工作统一管理不力，组织全员安全培训教育不够，安全生产管理制度落实不到位，对施工单位隐患督促整改不到位、不彻底，对江苏龙帆建设工程有限公司41号隧洞开挖支护作业现场安全管理不到位，未认真督促施工单位及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负主体责任。依照《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

2、江苏龙帆建设工程有限公司，西干渠第三标段41号洞劳务分包单位。企业安全生产主体责任落实不到位对新入职员工（杨某某、马某）岗前安全教育培训及安全技术交底流于形式，施工作业现场安全管理混乱、安全监护不到位，事故应急救援能力不足，致使员工安全风险辨识意识薄弱，危险因素风险辨识技能不足，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负直接责任。依照《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

3、青海青水工程监理咨询有限公司，西干渠第三标段监理单位。对中国水利水电第六工程局有限公司、江苏龙帆建设工程有限公司41号隧洞工程施工监理不到位，未及时发现和督促整治隐患，对事故发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》相关法律法规之规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其罚款的行政处罚。

4、青海省引大济湟工程建设管理局，建设单位。未严格督促中国水利水电第六工程局有限公司认真开展施工现场隐患排查治理工作、疏于监管，致使中国水利水电第六工程局有限公司和江苏龙帆建设工程有限公司对施工现场安全生产隐患排查治理流于形式，现场施工安全监护不到位，导致事故发生，对事故发生负有管理责任。建议青海省引大济湟工程建设管理局向省水利厅、西宁市人民政府作出深刻书面检查。

九、事故防范和整改措施

1、中国水利水电第六工程局有限公司要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，加强对下属项目部和劳务分包单位的安全监管，严格督促项目部和劳务分包单位对存在的安全隐患认真整改；加强项目施工现场安全管理工作，在施工中严格执行国家、行业相关规范及技术标准，坚决确保施工工艺和施工现场安全，并及时派员对施工项目现场安全监护管理；建立健全事故隐患排查治理制度，落实全员隐患排查治理责任，对排查出的事故隐患应立即予以整改，对发现的违章指挥、违章操作、冒险作业应立即予以制止，保证施工安全，杜绝事故发生。

2、中国水利水电第六工程局有限公司要切实加强全员安全教育、培训，建立健全教育培训体系，未经安全教育培训考核合格不得上岗，将安全生产反"三违"工作和企业员工工资绩效考核等内容挂钩，建立科学完善的奖惩机制，从源头杜绝"三违"现场发生。

3、江苏龙帆建设工程有限公司要加强公司员工日常安全教育培训，加强职工的操作技能培训，提高在职人员的专业知识、岗位危险因素辨识和防范技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强对危险性的认识。

4、监理单位要切实加强对施工单位施工过程全程监督管理，确保相关施工规范、标准的落实，保证项目施工活动合法有序开展；加强项目现场安全管理和严格把关审批施工方案工作，保证安全、文明施工。

5、青海省引大济湟工程建设管理局要加强全省引大济湟工程建设的安全生产监管，严格督促承包单位和施工单位认真开展施工现场隐患排查治理工作，建立健全并督促施工单位认真落实各项安全生产规章制度。

 

 

中国水利水电第六工程局有限公司41号隧洞

"12·15"事故调查组

2018年2月23日