2017年11月27日16时50分，西宁春旺农业科技开发有限公司在对自建的看护房（看护房为该公司自建项目不属于设施农业配套工程项目，总计修建6间）房顶圈梁进行保温材料铺设作业时，发生一起事故造成工人李某某受伤，后经抢救无效于12月1日14时05分死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规之规定，湟中县人民政府立即组织相关部门成立"11•27"事故调查组。成员由县安全生产监督管理局、公安局、农牧和扶贫开发科技局、住房和城乡规划建设局、人力资源和社会保障局、监察局、总工会、多巴镇人民政府。同时，邀请湟中县人民检察院派员参加。

事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘察、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的处理建议及防范整改措施。现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况

1、企业名称：西宁春旺农业科技开发有限公司

2、公司类型：有限责任公司

3、企业地址：西宁市城北区大堡子镇吴仲村祁家地

4、法定代表人：景某某

5、注册资本：伍拾万元整

6、成立时间：2001年9月19日

8、统一社会信用代码：91630100710466331A（1-1）

9、经营范围：家禽养殖；农业设施引进、推广；高科技农产品引进、推广、种植；示范种植园建设（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***

10、事故发生地点：青海省西宁市湟中县多巴镇奔巴口村

11、事故发生时间：2017年11月27日16时50分

二、事故发生经过、应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年10月16日，西宁春旺农业科技开发有限公司总经理景某某决定在泵站修建看护房并委托公司技术负责人景占某负责看护房修建工作。按照施工安排，该公司组织工人到多巴镇奔巴口村施工。

11月27日10时，陈某某（自建房施工现场负责人兼兼职安全员）安排工人李某某、马某某、陈某某、马某某等人进行浇筑屋顶圈梁作业。

16时30分，工地停电，混凝土搅拌机停止作业。为了防止刚刚用混凝土浇筑的屋顶圈梁遭受冷冻，陈某某在屋顶圈梁处安全防护措施缺失情况下安排李某某、陈某某对看护房屋顶圈梁进行保温材料铺设作业。

16时50分，李某某不慎踩空从看护房屋顶圈梁处（圈梁与看护房内地面垂直距离4米）掉落。

（二）应急处置情况

陈某某见状立即报告现场负责人陈某某，陈某某接到出事报告后立即电话报告景占义，景占某和会计李某某立即开车赶赴现场组织开展救援工作，李某某赶赴现场途中多次给120打电话求救但未与120急救取得联系（注：李某某未与120急救取得联系主因是湟中县共和镇转嘴村发生山体滑坡，距离李某某出事地点最近的湟中县第二人民医院120救护车被县政府紧急调派至共和镇转嘴村山体滑坡现场开展救援工作）。

17时15分，李某某向120求救未果立即向景占某报告"未与120急救取得联系"情况，景占某便从朋友处借了1辆面包车并将车里的座椅拆除后赶到现场将伤者李某某抬到车上立即送往西宁市第三人民医院进行抢救。

17时19分，景占某电话报告该公司负责人景某某，景某某接到景占某电话报告后要求全力抢救李某某。19时许，李某某将事故发生情况报告湟中县公安局多巴分局。

12月1日14时05分，李某某经抢救无效死亡。

西宁春旺农业科技开发有限公司在事故发生后积极救治伤者，李某某死亡后协商处置善后事宜（民事赔偿责任已于12月2日全部履行完毕）。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

经核实，死者李某某，男，1968年出生，身份证号：6321251968﹡﹡﹡﹡3913，青海省湟源县，系农民工。

（二）直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失52万元。

四、事故原因分析

（一） 直接原因

西宁春旺农业科技开发有限公司自建看护房现场负责人兼兼职安全员陈某某为了防止刚刚用混凝土浇筑的屋顶圈梁遭受冷冻，在屋顶圈梁处安全防护措施缺失情况下安排李某某、陈某某对看护房屋顶圈梁进行保温材料铺设作业，致使李某某不慎脚下踩空从看护房屋顶圈梁处坠落。违章指挥是导致此次事故发生的直接原因。

（二） 间接原因

一是看护房施工队雇佣制工人李某某安全意识淡薄，自我防范不足，对高处临空作业风险隐患辨识不足，仅凭经验作业导致事故发生。

二是西宁春旺农业科技开发有限公司，企业主体责任落实不到位，对现场作业人员安全教育培训缺失，施工现场安全防护措施设置缺失，未开展事故隐患排查治理，未给员工提供符合要求的劳动防护用品，未认真对施工人员开展安全交底和风险告知。

（三）事故性质

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规章之相关定并经事故调查组调查认定，该事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：

（一）相关责任单位处理建议（1家）

西宁春旺农业科技开发有限公司，企业主体责任落实不到位，对从业人员安全培训教育缺失，未认真开展事故隐患排查治理，未给员工提供符合规定的劳动防护用品，施工现场安全防护措施缺失，未对李成新开展安全交底和风险告知，致使李成新自我安全防范意识淡薄导致事故发生，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由湟中县安全生产监督管理局依法对西宁春旺农业科技开发有限公司给予行政处罚。

（二）相关人员处理建议（3人）

1、陈某某，男，系该公司自建看护房现场负责人兼兼职安全员。陈某某作为现场负责人兼兼职安全员，在屋顶圈梁处安全防护措施缺失情况下安排李某某、陈某某对看护房屋顶圈梁进行保温材料铺设作业，致使李某某不慎脚下踩空从看护房屋顶圈梁处坠落导致事故发生，属违章指挥，对事故发生负有直接责任。建议由司法机关立案侦查追究其相关责任。

2、景占某，受景某某委托履行实施看护房修建工程甲方代表职责和履行公司安全生产管理人员职责，未有效履行《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负重要领导责任；且事故发生后迟报。依据相关规定，建议由司法机关立案侦查追究其相关责任。

3、景某某，西宁春旺农业科技开发有限公司法定代表人、总经理，作为该企业安全生产第一责任人, 未有效履行《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负主要领导责任；且事故发生后迟报。依据相关规定，建议由湟中县安全生产监督管理局给予其行政处罚。

六、防范措施及建议

1、西宁春旺农业科技开发有限公司主要负责人要认真吸取此次事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，根据安全生产法律、法规及行业标准等要求，结合本公司安全生产实际，建立健全安全生产责任制度和各项安全管理制度，切实将安全生产工作落到实处。

2、西宁春旺农业科技开发有限公司要加强对从业人员的教育和培训，强化岗位安全生产职责，认真开展从业人员安全生产教育培训，切实提高作业人员安全意识和自我防范能力，认真吸取事故教训，大力开展安全生产自纠自查工作，加强对施工活动的安全监管，对发现的事故隐患及时彻底整改，确保安全生产，坚决杜绝此类事故发生。

3、湟中县农牧和扶贫开发科技局要加强对全县涉及农牧扶贫开发领域建设施工项目安全监管，认真吸取"11·27"事故教训，严格落实"党政同责，一岗双责"责任制，对行业领域建设施工项目安全隐患进行彻底排查，严格督促领域内企业隐患排查体系建设，进一步健全和完善隐患排查治理长效机制建设，及时纠正和防止发生违规作业、违章指挥、违反劳动纪律等现象，督促企业严格落实安全生产主体责任。

西宁春旺农业科技开发有限公司

"11·27"事故调查组

2018年1月17日