湟中县创新中国成立家级慢性病综合防控
示范区工作实施方案
为认真贯彻落实《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《“健康中国2030”规划纲要》，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病，深入推进健康湟中建设，实现全民健康与全面小康协调可持续发展，根据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，结合我县实际，制订本方案。
一、工作原则
（一）坚持政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控工作机制。
（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重的新时期国家卫生工作方针，针对全人群、着眼全方位、围绕全周期，推进由居民疾病管理向健康管理模式的转变。
（三）坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体提升县域慢性病防治管理水平。
二、工作目标
（一）总体目标
坚持以居民健康为中心，强化各级政府、相关部门责任，创造和维护健康环境，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，助力健康湟中建设。探索和培育适合我县特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，发挥示范区引领带动作用。
（二）具体目标
1.政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费保障等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
2.环境支持。示范区建设与卫生城镇、健康城镇、文明村镇、美丽乡村建设等紧密结合，营造建设健康生产生活场所，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
3.体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合性慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级以上医疗机构和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
4.管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
5.全民参与。教育引导居民树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
三、工作内容
(一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。
将慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划，成立以政府主要负责人为组长的创建工作领导小组，健全慢性病综合防控协调机制，明确部门职责，落实联络员会议制度和信息反馈沟通制度，开展联合督导，强化绩效目标管理。加大政策保障，在组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，以健康湟中建设为载体，落实环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制各项行动。健康政策融入各部门降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、管理相关政策规章制度。倡导慢性病综合防控工作与辖区当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，总结具有湟中特色的慢性病防控工作模式和经验做法，做到可复制、可推广。
（二）落实全民健康行全方位支持性健康环境。
深入开展全民健康生活方式行动，建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店、主题公园、步道、小屋、一条街等健康支持性环境。社区、基层医疗机构设置自助式健康检测点，为群众提供方便的自助式健康检测服务，并提供个体化健康指导。落实全民健康生活方式“三减三健”专项行动，居民食盐与食用油的摄入量低于指标水平。积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。广泛开展群众性健身活动，机关、企事业单位开展工间健身、健步走、运动会等活动，在校学生确保每天锻炼一小时。开展烟草危害控制，辖区无烟草广告，公共场所、工作场所室内区域全面禁止吸烟，无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校全覆盖率。依托专业公共卫生机构和医疗机构提供戒烟门诊服务，提高戒烟干预能力。
（三）广泛开展健康教育，提高居民健康素养水平。
通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育活动，提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。公共场所设置慢性病防控公益宣传广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息，各社区设置健康教育活动室，向居民提供慢性病防控科普读物。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等健康行为方式教育。利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日活动，扩大传播范围。建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。
（四）强化早期筛查干预，推进慢性病全程规范管理。
规范辖区学生、老年人等重点人群健康体检，机关企事业单位定期组织职工体检，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的早期发现与管理。各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。基层医疗机构具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术并提供相应服务。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务，推广全科团队家庭医生签约服务，为签约对象提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。基层医疗机构全部设置中医馆，充分发挥中医药在慢性病防控中的特色优势和作用，普及中医药知识宣传和适宜技术推广。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。推动医养结合，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。
（五）建立区域信息平台，逐步实现慢病防控信息化。
建立完善区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗机构之间信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，应用互联网+、健康大数据，为慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，做到重点慢性病监测数据互联互通，不断提高慢病防控信息化水平。定期开展慢性病防控社会因素调查，发布调查报告和人群慢性病防控健康信息。
四、实施步骤
（一）启动阶段（2018年7月）。制定湟中县创新中国成立家级慢性病综合防控示范区工作方案，成立创建工作领导小组及办公室，明确部门职责，广泛开展宣传教育，营造创建工作氛围。各责任单位根据方案要求，成立部门创建工作领导机构，制定工作计划，指定专人负责，确保部门创建工作责任落实到位。
（二）实施阶段（2018年8月——2019年12月）。严格按照各自工作任务开展创建工作，深入开展全民健康促进活动，积极倡导健康生活方式，加强高危人群干预。加强支持性环境、健康促进场所建设。开展慢性病社会因素调查，完善社区诊断。对各乡镇、各部门示范创建工作开展督查。
（三）申报阶段（2019年1月起）。收集、整理创建资料，对照国家示范区创建评估标准，认真开展自评与经验总结。邀请省、市级专家对创建工作进行综合评估，提出整改意见建议，积极落实整改措施，力争各项指标达到国家慢病示范区创建标准，正式行文逐级申报。
（四）验收阶段（2019年2月起）。巩固和提升创建工作成果，在全县范围内深入推进慢性病综合防控工作，建立全县慢性病综合防控示范区长效机制，等待国家验收。
五、保障措施
（一）组织保障。成立湟中县创新中国成立家级慢性病综合示范区工作领导小组并制定各成员单位工作职责（见附件）。领导小组每年至少召开一次以上工作会议，对创建工作进行总体安排部署。领导小组办公室根据工作需要定期召开联络员会议，督促落实部门职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证创建工作顺利实施。
（二）经费保障。县政府将慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，项目经费做到专款专用。保证疾控中心的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。
（三）技术保障。加强慢性病防控队伍建设，明确专业公共卫生机构、二级以上医疗机构和基层医疗卫生机构科室和专兼职工作人员，推进慢性病防、治、管整体融合发展。落实疾控、二级以上医院对基层医疗机构进行技术指导和对口支援措施，建立有效的合作关系。重点加强各级医疗卫生机构专业防控能力培训学习，确保科学、规范开展慢性病专业防控。
（四）督导评估。强化创建工作绩效目标管理，将创建工作纳入各乡镇、部门年度绩效考核内容，建立完善联合督导工作制度，定期组织检查督导和考核评估，及时通报督导及评估结果，对成绩优异的单位和个人进行表彰奖励；对工作开展不力、任务落实不到位的部门和单位将给予通报批评，对直接影响最终创建结果的将严肃问责。
附件：湟中县创新中国成立家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表。
附件
湟中县创新中国成立家慢性病综合防控示范区工作任务分解表
| 指标 分类 | 指标内容 | 指标要求 | 考核标准 | 分值 | 提供材料 | 责任单位 |
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一、 政 策 完 善 （45分）
一、 政 策 完 善 （45分） | （一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（25分） | 1.辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。 | （1）成立湟中县慢病示范区建设领导小组，政府主要领导任组长，明确各部门职责。（4分） | 10分 | 文件 | 各成员单位 |
| （2）设立示范区建设工作办公室。（2分） | 文件、现场照片 | 各成员单位 | ||||
| （3）每年召开1次及以上领导小组工作会议。（2分） | 通知文件、签到表、会议记录、现场照片 | 各成员单位 | ||||
| （4）根据实际工作需要及时召开联络员会议。（2分） | 通知文件、签到表、会议记录、现场照片 | 各成员单位 | ||||
| 2.辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划。 | （1）慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划。（3分） | 5分 | 文件 | 县发展改革和 经济商务局 | ||
| （2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案，（2分） | 文件 | 各成员单位 | ||||
| 3.慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。 | （1）凡制定并落实，每个部门得1分，满分5分。 | 5分 | 文件、计划、总结、活动现场照片等（含控油壶、发放记录） | 各成员单位 | ||
| （2）制定但没有落实，每个部门得0.5分。 | ||||||
| 4.示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。 | （1）每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，每次得1分；低于5个部门参与得0.5分。 | 5分 | 文件、督导记录、通报等 | 各成员单位 | ||
| （2）联合督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况，每个机制分值为1分。 | ||||||
| （二）保障慢性病防控经费。（10分） | 1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。 | （1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各1分。 | 3分 | 预算、决算文件等 | 县财政局 | |
| （2）经费预算执行率100%。（ 1分） | ||||||
| 2.辖区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。 | （1）提供示范区建设专项工作经费。（3分）。 | 5分 | 拨款凭证、资金使用督查 记录等 | |||
| （2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用。（2分） | ||||||
| 3.保障县疾控中心的慢性病防控工作经费。 | （1）慢性病防控工作经费占县疾控中心业务总经费的比例＞10%， 2分；10%，1分；10%以下不得分。 | 2分 | 文件、检查记录 | |||
| （三）建立有效的绩效管理及评价机制。（10分） | 1.县政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。 | （1）县政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作。（2分） | 2分 | 年度计划和年终评价等相关资料。 | 各成员单位 | |
| （2）抽查5个部门，发现2个及以上部门没纳入目标管理和绩效考核者不得分。 | ||||||
| 2.县政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。 | （1）抽取4个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职合格的覆盖率达100%。（8分） | 8分 | 纳入文件、检查记录、通报、问责文件等 | |||
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二、 环 境 支 持 （50分）
二、 环 境 支 持 （50分）
二、 环 境 支 持 （50分） | （一）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。（20分） | 1.开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店、健康主题公园、步道、小屋、健康一条街建设，数量逐年增加。 | （1）开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，2分；20-30%，1分；20%以下不得分。 | 8分 | 按湟中县创建健康支持性环境方案要求，提供相关名单、申报表、照片、验收表等资料 | 各成员单位 |
| （2）创建健康单位不少于5个，每类2分；每少1个扣0.5分。 | 各成员单位 | |||||
| （3）创建健康学校不少于5个，每类2分；每少1个扣0.5分。 | 县教育局 | |||||
| （4）创建健康食堂、餐厅/酒店每类不少于5个，每类2分；每少1个扣0.5分。 | 县食药和市场 监督管理局 | |||||
| （5）创建健康主题公园，每建设1类。（1分） | 9分 | 县卫生和计划 生育局 | ||||
| （6）创建健康步道，每建设1类。（1分） | 县卫生和计划 生育局 | |||||
| （7）创建健康小屋，每建设1类。（1分） | 县卫生和计划生育局 | |||||
| （8）创建健康一条街，每建设1类。（1分） | 县卫生和计划生育局 | |||||
| （9）现场评估发现1个不达标，该类不得分。 | | |||||
| 2.开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。 | （1）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。 | 8分 | 按专项行动方案要求 提供相关资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上,各1分。 | ||||||
| （二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（10分） | 1.社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。 | （1）建设自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%，5分；覆盖率20-30%，3分；20%以下不得分。 | 5分 | 按湟中县自助式健康检测点建设方案要求设置，提供名及创建现场照等、 资料 | 各乡镇（街道） | |
| 2.社区卫生服务中心和镇(处）卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。 | （1）设置健康检测点的机构覆盖率＞80%，2分；70-80%，1分；70%以下不得分。 | 5分 | 按湟中县健康检测点建设方案要求设置，提供照 片及健康指导的记录等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）提供个性化健康指导的机构比例＞50%，3分；40-50%，2分；30-40%，1分；30%以下不得分。 | ||||||
| （三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（10分） | 1 .社区（村）建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。 | （1）社区（村）15分钟健身圈的覆盖率＞90%，1分；70-90%，0.5分；70%以下不得分。 | 2分 | 提供居（村）委会健身圈覆盖率表和人均体育场地面积表及各居（村）委 会健身器材照片等 | 县文化旅游 体育局 各乡镇（街道） | |
| （2）设备完好100%，0.5分；其余0分。 | ||||||
| （3）人均体育场地面积达2平米。（0.5分） | ||||||
| 2. 公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。 | （1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分；其余0分。 | 2分 | 提供向群众免费（低收费）开放体育场地（设施）名单、照片等 | 县文化旅游 体育局 县教育局 | ||
| （2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分；30%以下不得分。 | ||||||
| 3.机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。 | （1）开展工间操等健身活动单位覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。 | 2分 | 提供湟中县各机关企事业单位工间操覆盖率表、照片和各单位健身竞赛活动文件照片等资料 | 县文化旅游 体育局 | ||
| （2）每年组织机关、企事业单位开展至少1次健身竞赛活动，1分；未开展不得分。 | ||||||
| 4.实施青少年体育活动促进计划。 | （1）中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，2分；80-100%，1分；80%以下不得分。 | 2分 | 提供计划、总结等资料。 | 县教育局 | ||
| 5.提高经常参加体育锻炼人口比例。 | （1）经常参加体育锻炼人口比例≥40%，2分；35-40%，1分；35%以下不得分。 | 2分 | 提供计划、总结等资料。 | 县文化旅游 体育局 | ||
| （四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（10分） | 1.全县所有室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。 | （1）全县100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，3分；95%-100%,1分；95%以下不得分。 | 3分 | 文件、照片 | 县卫生和计划 生育局 各乡镇（街道） 县政府各部门 | |
| 2.禁止烟草广告。 | （1）有禁止烟草广告的政策文件。（0.5分） | 1分 | 文件 | 县食品药品和 市场监督管理局 | ||
| （2）全县未发现烟草广告。（0.5分） | ||||||
| 3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。 | （1）覆盖率均达100%，2分；低于100%不得分。 | 2分 | 提供相关资料和照片 | 县卫生和计划 生育局 各乡镇（街道） 县政府各部门 | ||
| （2）抽查发现1个单位不合格，不得分。 | ||||||
| 4.辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。 | (1)开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。 | 2分 | 提供培训覆盖率和服务覆盖率等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| (2)提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%，1分；100%以下不得分。 | ||||||
| （3）医疗机构包括辖区所在一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。 | | |||||
| 5.降低辖区15岁以上成年人吸烟率。 | (1)15岁以上成人吸烟率低于25%。（2分） | 2分 | 提供湟中慢性病与营养监测报告和社会因素调查报告。 | |||
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三、 体 系 整 合 （30分）
| （一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15分） | 1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。 | （1）辖区卫生计生行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方案。（4分） | 8分 | 文件 | 县卫生和计划 生育局 |
| （2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。（4分） | ||||||
| 2.建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。 | （1）卫生计生行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行。（2分。） | 7分 | 提供相关的制度及信息平台,防、治、管相关的文件以及考核兑现情况资料。 | |||
| （2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制。（3分） | ||||||
| （3）疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。（2分） | ||||||
| （二）加强慢性病防控队伍建设。（15分） | 1.县疾控中心有独立的慢性病防控科室，配备专职人员。 | （1）县疾控中心有独立的慢性病防控科室。（2分） | 5分 | 文件、接受培训、照片等资料 | 县卫生和计划 生育局 | |
| （2）专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，2分；5-10%，1分；低于5%不得分。 | ||||||
| （3）每年接受上级专业培训不少于2。（1分） | ||||||
| 2.二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。 | （1）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的科室。（2分） | 5分 | 文件、培训、照片等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。（2分）。 | ||||||
| （3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次。（1分） | ||||||
| 3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。 | （1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作。（1分） | 5分 | 文件、培训、照片等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。（2分）。 | ||||||
| （3）基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次。（1分） | ||||||
| （4）基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。（1分） | ||||||
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四、 健 康 教 育 与 健 康 促 进 （28分）
四、 健 康 教 育 与 健 康 促 进 （28分） | （一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（10分） | 1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。 | （1）利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次。（2分） | 2分 | 提供报刊、视频、照片等佐证资料 | 县委宣传部 县广播电视局 县卫生和计划 生育局 |
| 2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。 | （1）辖区每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。（2分） | 2分 | 文件、照片等 | 县委宣传部 县卫生和计划 生育局 | ||
| （1）大型活动是指参与人数超过300人(含分会场）。 | | |||||
| 3.各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。 | （1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%。（1分） | 3分 | 提供活动室、健康讲座与社区宣传栏的计划或分布表、照片等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次。（1分）。 | ||||||
| （3）社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。（1分） | ||||||
| 4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。 | （1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%。（1分） | 3分 | 提供全县所有幼儿园、中小学校教育计划、课程表、教材与教参等实际执行情况资料。 | 县教育局 | ||
| （2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，2分；低于6学时不得分。 | ||||||
| （二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（10分） | 1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率。 | （1）居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，6分；50-60%，4分；低于50%不得分。 | 6分 | 提供社会因素调查报告。 | 县卫生和计划 生育局 | |
| 2.提高居民健康素养水平。 | （1）居民健康素养水平达到20%，4分；10-20%，3分；10%以下不得分。 | 4分 | ||||
| （三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（8分） | 1.辖区开展群众性健身运动。 | （1）有5个及以上的群众健身团体。（1分） | 2分 | 文件、群众健身团体、健康指导员和志愿者名单、活动照片等资料 | 县文化旅游 体育局 | |
| （2）配有健康指导员和志愿者。（1分） | ||||||
| 2.每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。 | （1）定期开展政府支持、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年≥1次，2分；未开展不得分。 | 2分 | 健身活动资料及照片 | |||
| 3.鼓励社区（村）慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。 | （1）有自我健康管理小组的社区（村）覆盖率达到50%，4分；40-50%，2分；40%以下不得分。 | 4分 | 文件、活动照片等资料 | 县卫生和计划 生育局 各乡镇（街道） | ||
| 五、 慢 性 病 全 程 管 理 （87分）
五、 慢 性 病 全 程 管 理 （87分）
五、 慢 性 病 全 程 管 理 （87分） 五、 慢 性 病 全 程 管 理 （87分） | （一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。（20分） | 1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。 | (1)学生健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下不得分。 | 7分 | 文件、所有学校体检报告（小结）、统计表等 | 县教育局 |
| (2)65岁及以上老年人健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下不得分。 | 文件、基本公卫报表等 | 县卫生和计划 生育局 | ||||
| （3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，3分；40-50%，2分；40%以下不得分。 | 文件、体检报告、统计表等 | 县人力资源和社会保障局 各成员单位 | ||||
| 2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。 | （1）医疗机构首诊测血压率≥90%，2分；低于90%不得分。 | 13分 | 文件、统计表、工作记录等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项1分，满分4分。 | ||||||
| （3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和镇（处）卫生院的覆盖率≥50%，3分；40-50%，1分；低于40%不得分。 | ||||||
| （4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，2分；高危人群纳入健康管理率≥30%。（2分） | ||||||
| （二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（25分） | 1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。 | （1）建立分级诊疗制度。（2分） | 7分 | 文件、转诊记录等资料 | ||
| （2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。（3分） | ||||||
| （3）依托信息平台实现分级诊疗。（2分） | ||||||
| 2.推进全科团队家庭医生签约服务，提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。 | （1）家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%，6分； 25-30%，3分；15-25%，１分；低于15%不得分。 | 6分 | 文件、基本公卫报表、方案、总结等资料 | |||
| 3.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。 | （1）18岁以上高血压知晓率≥60%，2分；40-60%，1分；低于40%不得分。 | 4分 | 提供监测报告数据。 | |||
| （2）18岁以上糖尿病知晓率≥50%，2分；30-50％，1分；低于30%不得分。 | ||||||
| 4.提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。 | （1）35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。 | 4分 | 提供国家基本公共卫生服务项目数据。 | |||
| （2）35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。 | ||||||
| 5.提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。 | （1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。 | 4分 | ||||
| （2）糖尿病血糖控制率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分 | ||||||
| （三）在重点人群中开展口腔疾病防治。（6分） | 1.实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动。 | （1）辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，2分；50-60%，1分；低于50%不得分。 | 3分 | 文件、统计表、工作记录等资料 | 县卫生和计划 生育局 县教育局 | |
| （2）社区协同开展健康口腔活动。（1分） | ||||||
| 2.控制12岁儿童患龋率。 | （1）辖区12岁儿童患龋率低于25%，3分；不达标不得分。 | 3分 | ||||
| （四）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。（15分） | 1.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。 | （1）建立区域卫生信息平台。（4分） | 10分 | 文件、照片等工作记录资料 | 县卫生和计划 生育局 | |
| （2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享。（3分） | ||||||
| （3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。（3分） | ||||||
| 2.应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。 | （1）应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。（5分） | 5分 | ||||
| （五）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（7分） | 1.各社区卫生服务中心、镇（处）卫生院有中医综合服务区。 | （1）设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、镇（处）卫生院比例达100%。（3分） | 3分 | 文件、统计表、工作记录等资料 | ||
| 2.开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。 | （1）宣传中医药养生保健知识。（2分） | | 宣传等资料 | |||
| （2）推广中医适宜技术。（2分） | 4分 | |||||
| （六）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（7分） | 1.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。 | （1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策。（2分） | 4分 | 文件、统计表、工作记录等资料 | 县人力资源和社会保障局 县民政局 县卫生和计划 生育局 | |
| （2）提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。（2分） | ||||||
| 2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。 | （1）按基本药物目录配置。（1分） | 3分 | 文件、统计表、工作记录等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）按省级卫生计生行政部门规定和要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上，2分；低于30%不得分。 | ||||||
| （七）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。（7分） | 1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。 | （1）有效引进社会资本参与慢性病防控。（1分） | 4分 | 文件 | 县卫生和计划 生育局 | |
| （2）商业健康保险参与医疗救助。（1分） | ||||||
| （3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。（2分） | ||||||
| 2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。 | （1）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%,2分；60-70%，1分；低于60%不得分。 | 3分 | 文件、统计表、工作记录等资料 | 县民政局 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）具有医养结合机构的街道/乡镇覆盖率≥10%。（1分） | ||||||
| 六、 监 测 评 估 （30分） 六、 监 测 评 估 （30分） | （一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（15分） | 1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。 | （1）全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告。 | 10分 | 文件、各类监测报告、通报等资料 | 县卫生和计划 生育局 |
| （1）死因监测。（2分） | ||||||
| （2）每5年1次慢病与营养监测。（2分） | ||||||
| （3）心脑血管疾病报告。（2分） | ||||||
| （4）肿瘤随访登记。（2分） | ||||||
| （5）慢阻肺监测。（2分） | ||||||
| 2.慢性病监测数据互联互通。 | （1）利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。（5分） | 5分 | ||||
| （二）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。（15分） | 1. 全县每5年开展一次慢性病防控社会因素调查。 | （1）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报告。（3分） | 9分 | 提供社会因素调查报告。 | 县卫生和计划 生育局 | |
| （2）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容。（2分） | ||||||
| （3）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当。（2分） | ||||||
| （4）报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定。（2分） | ||||||
| 2.县政府发布人群慢性病防控有关健康信息。 | （1）县政府每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告。（3分） | 6分 | 文件 | 县政府办 县卫生和计划 生育局 | ||
| （2）综合健康报告主要结果用于政府工作报告。（3分） | ||||||
| 七、 创 新 引 领 （30分） | （一）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（30分） | 1.倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。 | （1）慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，10分；1-2项，5分。 | 10分 | 提供项目计划书与总结报告等资料 | 县卫生和计划 生育局 |
| 2.总结有创新、特色案例。 | （1）创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，15分；1个，10分。 | 15分 | 提供案例文件及相关原始素材等资料 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| 3.示范区成功经验在全省被推广应用。 | （1）示范区成功经验被推广2项，5分；1项。（3分） | 5分 | 提供每项被推广应用、成功经验描述文件 | 县卫生和计划 生育局 | ||
| 合计 |
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| 300分 | |
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